Landstingen är en stor och stelbent koloss som bygger på att politiker ska planera och styra vårdens utformning istället för att patienternas efterfrågan och yrkesutövarnas kompetens ska vara det avgörande. Därför är det viktigt att införa en vårdpeng som följer individen istället för att först gå via politiker. Det är också viktigt att tillåta olika former av verksamheter. Landstingen bör avskaffas och verksamheten bör istället skötas av kommuner, själva eller tillsammans med andra kommuner, och av privata aktörer och kooperativa aktörer. Specialvården kan fortfarande vara en regional eller till och med en statlig fråga. Sjukvård är en tillväxtbransch och bör bygga på utbud och efterfrågan. Det är en myt att tro att människor överutnyttjar vård. När en människa känner sig frisk återkommer han/hon inte till sjukvården. Av den anledningen är det viktigt att släppa loss kreativiteten hos människor som står närmare problemen än politiker i centralorter.
Många politiker utgår ifrån att landstingen måste avskaffas och ersättas av större regioner, men det finns inga studier som visar på att det finns några betydande stordriftsfördelar inom sjukvården (med undantag för viss specialistvård och viss administration). Tvärtom visar många studier att stora sjukhus inte är effektivare och kostnaden per patient inte är lägre än för mindre sjukhus. Sjukhus som är större än intervallet 200 till 400 bäddar/vårdplatser brukar i regel inte kunna uppvisa högre effektivitet genom att öka antalet bäddar. (Ex. på en sådan studie är: Söderström, Lars., Lundbäck, Mattias: Stor & liten – Om vårdeffektiva sjukhus, Reforminstitutet 2002). Genomsnittssjukhuset har, enligt socialstyrelsen, 400 vårdplatser. (Socialstyrelsen: Vårdens värde, 2002-06-14)
Att tillåta entreprenörer ta ett större utrymme har också en positiv verkan på hur stor andel av läkarens tid som går till patienten. Även problemet med vårdköer har visat sig minska med ökad entreprenörskap. Beslutsgångarna har också visat sig bli bättre vilket ökar effektiviteten i verksamheten.
Vårdförbundet har i skriften ”Närvård – en vårdpolitisk idé” lagt fram förslag på hur sjukvården ska kunna förbättras utan att behöva tillskjuta mer resurser. Det handlar i mångt och mycket om att förbättra primärvården och utveckla den till en närvård värd namnet.
På så sätt minskar belastningen inom specialistvården och i andra delar av vården då insatserna sätts in i ett tidigare skede. Det finns anledning att studera dessa idéer lite närmare. Och framförallt måste vi våga tänka nytt! I det sammanhanget kommer landstingen att vara ett hinder på vägen.
Därför föreslår jag ett avskaffande av landstingen, införandet av vårdpeng och en fri etableringsrätt.
En invändning mot mitt resonemang är att det inte finns någon naturlag som säger att landstingen alltid måste vara en stelbent koloss. Det är förvisso sant. Om borgarna får styra landstingen kan det bli skillnad. Problemet är bara landstingets konstruktion som bygger på planekonomiskt tänkande och på centralisering. I ett landsting betyder centralorterna mer för ett partis mandat än småorterna. Om småorter ska vara beroende av centralorterna kan det bli svårt även för Centerpartiet att decentralisera organisationen. Det finns också en tydlig tendens till ökat särintresse inom landstingen där olika orter spelar ut varandra i förhoppning om fördelar. Dessutom strider landstingstanken mot federalismens principer där beslut ska delegeras nedifrån och upp. Kommuner och närsjukvårdsområden får därmed makt enbart på nåder från landstinget. Tillåt mer nytänkande och mer experiment. Förutsättningarna är olika på olika ställen och därför kan det behövas en assymetrisk organisation för att erbjuda jämlikhet (om det nu är ett viktigt mål).
En annan invändning mot att avskaffa landstingen är att staten tidigare har misslyckats när det gäller polisväsendet och AMS. Men för det första: När staten sysslar med så mycket som den gör idag är det inte konstigt att den misslyckas med det mesta. Staten behöver fokusera mer och ägna resurserna åt att erbjuda en stabil grundtrygghet. För det andra kan man gärna lägga ned AMS (det vill Centerpartiet, Kristdemokraterna och Folkpartiet) och kommunalisera polisen (det vill Kristdemokraterna). Men även vid en kommunalisering av polisen utgår jag från att en del av polisverksamheten lämpar sig bäst på statlig nivå. Detsamma gäller sjukvården. Jag stänger inte igen dörren för att viss sjukvård behöver vara statlig. Poängen är dock att den sjukvård som ska vara statlig bör delegeras nedifrån och upp.
En invändning mot fri etableringsrätt och vårdpeng är att kostnaderna för sjukvården stiger eftersom efterfrågan ökar. Det behövs en centralenhet som fördelar vården efter behov. Observera efter behov? Vem avgör vad som är behov? Det riktigt ryser i min kropp när jag hör det ordet.
Exempel som tas upp som visar att kostnaderna stiger är USA och den fria etableringsrätten i Stockholm. Jag har kikat lite på hur väl detta resonemang stämmer överens med verkligheten.
Problemet med resonemanget om USA:s högre sjukvårdskostnader i förhållande till Sveriges är att den inte bygger på en rättvis jämförelse då det är svårt att avgöra kostnaden för utförd service med samma kvalitet från de två olika systemen. En kostnad som är svår att ta med i kalkylen är kostnaden för vårdköer. Då syftar jag inte enbart på det mänskliga lidandet och administrationen utan jag tänker också på det produktionsbortfall som en lång väntetid medför. Men den främsta orsaken till att jämförelsen är orättvis är att USA har högre läkar- och sjuksköterskelöner än Sverige. Jag kan inte se att högre löner för läkare och sjuksköterskor är något som USA ska skämmas för. Snarare borde Sverige skämmas för de låga löner som våra landsting erbjuder.
När vi ändå är inne på USA vill jag också påpeka att problemet med systemet är inte att det bygger på försäkringslösningar eller att USA har fri etableringsrätt. Problemet är att grundtryggheten är för låg i USA. Det florerar vissa myter om att 40 – 50 miljoner amerikaner saknar vård i USA. De saknar inte vård, de saknar försäkringar. För dessa människor finns medicare, medicaid samt kommunal och delstatlig sjukvård. Det finns också välgörenhetsbaserad sjukvård drivet av kyrkor och religiösa samfund. (Faktum är att 85 % av USA:s sjukvård drivs utan vinstintresse). I USA finns också en lag som tvingar alla akutsjukhus att behandla alla som behöver akut hjälp.
När vi väl rensat bort myterna kan vi fokusera på de reella problemen, dvs. att grundtryggheten är för lågt satt i USA. Grundtrygghetsnivån borde höjas genom att den federala staten garanterar alla att få en viss nivå av sjukvård. En bra bit på den vägen är att införa ett system med ökat eget sparande i sjukvårdskonton. (Det vanligaste idag är ju att arbetsgivarna betalar försäkringarna). Bush gick till val på att införa ett avdragssystem för sparande i sjukvårdskonton. De som kan finansiera sin vård själva ska göra det, de som inte kan det ska få hjälp av staten. Detta har Johnny Munkhammar och Fredrick Federley skrivit en bra artikel om.
Här brukar solidaritetsargumentet komma! Men faktum är att 80 % av det man betalar in i skatt går till en själv över en hel livsfas. 20 % går till omfördelning. Alltså kan man sänka skatten och öka egenfinansieringen och låta de återstående 20 % kvarstå som omfördelning. Man skulle till och med kunna sänka skatten och öka omfördelningen. Detta kallas för grundtrygghet och enligt Centerpartiets partiprogram står Centerpartiet för grundtrygghet.
Ett sådant system skulle minska riskerna för överutnyttjande då kostnadsmedvetandet ökar. (Detta medför givetvis inte att grundtrygghetstanken faller bort). Jag vill dock insistera på att människor inte söker vård för skojs skull. När man har fått sina problem avhjälpta återkommer man inte. Att det finns vissa som går till akuten på grund av förkylning förtar inte det faktumet. Har någon frågat sig varför denna person går till akuten med en förkylning? Är det enbart för att jävlas med personalen? Eller kan det bero på ett bakomliggande problem? Jag tror att ett ökat kostnadsmedvetande och en ökad konsumentmakt kan råda bot på sådan ineffektivitet. Det skulle allokera resurserna rätt och lösa problemen istället för enbart symtomen. En annan förklaring är att många svenskar är så vana vid att bli omhändertagna så att de slutar att tänka själva. Om staten behandlar sina medborgare som barn kommer medborgarna också att bete sig som barn. Svårare än så är det inte.
När det gäller den fria etableringsrätten i Stockholm i början av 1990-talet fungerade reformen bra till en början då vårdköerna försvann. Men sedan uppstod överkapacitet vilket på en normal marknad hade inneburit att många företag gått i konkurs. Men nu höll landstingssystemet och dess ersättningssystem många företag ovanför vattenytan genom att sjukvårdsaktörerna kunde hålla uppe volymen på konstgjord väg. De resurser som frigjordes genom att vårdköerna försvann hade kunnat användas till att utveckla vården och erbjuda ännu bättre service. (Alternativt hade landstingen kunnat sänka skatterna). Självklart blir ett sådant system utan riktig konsumentmakt mycket ineffektivt.
Ett ytterligare resonemang går ut på att jag har en naiv inställning till marknadslösningar. Men det är faktiskt inte så att jag tror att alla problem löses genom att införa vårdpeng, fri etableringsrätt och genom att avskaffa landstingen. Jag tror helt enkelt att förutsättningarna för sjukvården förbättras och att lösningarna på problemen lättare kan växa fram om man lyfter bort alla fotbojor och andra inskränkningar. Jag säger istället så här att sjukvården är alltför komplex för att kunna organiseras av politiker och byråkrater. Resultatet blir mycket bättre om man låter den spontana ordningen styra utvecklingen. Det går inte att från en ledningscentral planera sjukvården genom att dra i de rätta spakarna och att trycka på de rätta knapparna. Sjukvården är alltför komplex för att detta ska fungera. Ju mer man centraliserar, desto mer information går förlorad.
